Реєстраційна картка подається:*

для внесення юридичної особи до Державного реєстру фінансових установ
повторно у зв’язку з усуненням виявлених порушень щодо оформлення реєстраційних карток
для переоформлення Свідоцтва у зв’язку зі
    зміною найменування     зміною місцезнаходження
для внесення змін та/або доповнень до інформації, яка міститься в реєстраційній картці

   _____________
   * У відповідному полі ставиться позначка "V" напроти мети, з якою подається реєстраційна картка

Інформація про юридичну особу

Повне найменування заявника (з установчих документів) ТОВАРИСТВО З ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "СТРАХОВА КОМПАНІЯ "ДОБРОБУТ ТА ЗАХИСТ"
Скорочене найменування заявника (з установчих документів, у разі наявності) ТДВ "СК "ДОБРОБУТ ТА ЗАХИСТ"
Код за ЄДРПОУ 31571133
Дата державної реєстрації юридичної особи 02.07.2001
Наявність відокремлених підрозділів юридичної особи (так/ні) ні

Інформація про місцезнаходження та комунікаційні засоби юридичної особи

Код території за КОАТУУ 8036400000
Поштовий індекс 01001 Область КИЇВ
Район / Район населеного пункту (за наявності) - Населений пункт КИЇВ 1
Вулиця* Михайлівська
Корпус (за наявності) - Будинок 24/11-13В Квартира, офіс (за наявності) -
Міжміський телефонний код / код оператора мобільного зв’язку 044 Телефон (044) 581-55-81 Факс (за наявності) (044) 596-02-27
Електронна пошта dtz@dtz.in.ua ВЕБ-сторінка (за наявності) www.dtz.in.ua

   _____________
   * Для проспекту, бульвару, провулку, узвозу, площі перед їх назвами зазначається відповідно слово "проспект", "бульвар", "провулок", "узвіз", "площа", "майдан".


Інформація про види фінансових послуг, що надає чи планує надавати юридична особа

Види фінансових послуг Необхідність наявності ліцензії (так/ні)
ПОСЛУГИ У СФЕРІ СТРАХУВАННЯ В ЧАСТИНІ ПРОВЕДЕННЯ КОНКРЕТНИХ ВИДІВ СТРАХУВАННЯ, ВИЗНАЧЕНИХ ЗАКОНОДАВСТВОМтак
ПОСЛУГИ У СФЕРІ СТРАХУВАННЯ ТА У СИСТЕМІ НАКОПИЧУВАЛЬНОГО ПЕНСІЙНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯтак

Інформація про статутний (складений) капітал (за наявності відповідно до законодавства)

Зареєстрований розмір статутного (складеного) капіталу 65562064,92
Фактично сплачений розмір статутного (складеного) капіталу 65562064,92
Частка статутного капіталу, що належить державі, % 0 Частка статутного (складеного) капіталу, що належить нерезидентам, % 99

Відомості про керівника юридичної особи

Прізвище, і'мя та по батькові і найменування посади керівника
Генеральний директор Ксєніч Костянтин Михайлович

Відомості про головного бухгалтера або особу, на яку покладено ведення бухгалтерского обліку

Прізвище, і'мя та по батькові головного бухгалтера Прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи – підприємця, на якого покладено ведення на договірних засадах бухгалтерського обліку Повне найменування та код за ЄДРПОУ юридичної особи, на яку покладено ведення на договірних засадах бухгалтерського обліку
Шелестюк Ольга Юріївна

Інформація про проведення внутрішнього фінансового моніторингу

Дата документа про призначення працівника, відповідального за проведення внутрішнього фінансового моніторингу 21.10.2016 Номер документа про призначення працівника, відповідального за проведення внутрішнього фінансового моніторингу Наказ №34-К
Прізвище, і'мя та по батькові працівника, відповідального за проведення внутрішнього фінансового моніторингу Шелестюк Ольга Юріївна

Інформація про ліцензії, що видані іншими, ніж Держфінпослуг і Нацкомфінпослуг, органами ліцензування

Назва ліцензії -
Орган, який видав ліцензію -
Дата видачі ліцензії - Серія та номер виданої ліцензії -
Дата початку дії ліцензії - Строк дії ліцензії - Дата закінчення дії ліцензії -
Назва посади особи, що підписала ліцензію -
Статус ліцензії (чинна ліцензія, анульована) -

Відомості про учасників (засновників, акціонерів) заявника (які володіють часткою (паєм, пакетом акцій), що становить не менш як 10 відсотків статутного капіталу) та інших пов'язаних осіб заявника

1. Відомості про учасників (засновників, акціонерів) заявника (які володіють часткою (паєм, пакетом акцій), що становить не менш як 10 відсотків статутного капіталу)

№ з/п Повне найменування юридичних осіб – учасників (засновників, акціонерів) заявника, або прізвище, ім’я, по батькові фізичних осіб - учасників (засновників, акціонерів) заявника Код за ЄДРПОУ* юридичних осіб – учасників (засновників, акціонерів) заявника або реєстраційний номер облікової картки платника податків** фізичних осіб - учасників (засновників, акціонерів) заявника Місцезнаходження юридичних осіб – учасників (засновників, акціонерів) заявника, або паспортні дані***, місце проживання фізичних осіб - учасників (засновників, акціонерів) заявника Частка учасників (засновників, акціонерів) заявника в статутному капіталі заявника, %
1Юридичні особи---
1.1Компанія «КСІ.ДІ.АЙ.ІНВЕСТМЕНТ ЛТД»реєстраційний номер НЕ3054743040 Кіпр Лімассол, вул. Кіріяку Матсі, № 3, Руссос Лімассол Тауер, 6-ий поверх, офіс 6-А99,9899
2Фізичні особи---
Усього: 1

   _____________
   * Для нерезидентів вказати наявні реквізити реєстрації, а також назву та адресу органу, який здійснив таку реєстрацію.

   ** Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті).

   *** Паспортні дані - серія, номер паспорта, ким і коли виданий.

2. Відомості про юридичних осіб, які контролюються учасниками (засновниками, акціонерами) заявника (які володіють часткою (паєм, пакетом акцій), що становить не менш як 10 відсотків статутного капіталу заявника)

№ з/п Повне найменування юридичної особи або П.І.Б. фізичної особи учасника (засновника, акціонера) Код за ЄДРПОУ юридичної особи, яка контролюється учасником (засновником, акціонером)* Повне найменування юридичної особи, яка контролюється учасником (засновником, акціонером) Символ юридичної особи, яка контролюється учасником (засновником, акціонером)** Місцезнаходження юридичної особи, яка контролюється учасником (засновником, акціонером) Частка в статутному капіталі юридичної особи, яка контролюється учасником (засновником, акціонером), %
- - - - - - -


   _____________

   * Юридична особа, що прямо або опосередковано контролюється відповідною особою чи перебуває під спільним контролем з такою особою.

   ** б - банк, ф - небанківська фінансова установа, і - інше господарське товариство (якщо частка особи чи групи пов'язаних з нею осіб у ньому становить не менш як 10 %).

3. Інформація про юридичних або фізичних осіб, які здійснюють контроль за юридичними особами – учасниками (засновниками, акціонерами) заявника (які володіють часткою (паєм, пакетом акцій), що становить не менш як 10 відсотків статутного капіталу заявника)

№ з/п Повне найменування юридичної особи учасника (засновника, акціонера) Код за ЄДРПОУ юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків* фізичної особи, що здійснює контроль за учасником (засновником, акціонером) Повне найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи, що здійснює контроль за учасником (засновником, акціонером) Місцезнаходження юридичної особи або паспортні дані фізичної особи, що здійснює контроль за учасником (засновником, акціонером) Частка у статутному капіталі учасника (засновника, акціонера), %
- - - - - -


   _____________

   * Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті).


Інформацію підтверджую.

Дані в електронній формі збігаються з даними паперової форми цієї реєстраційної картки.

До реєстраційної картки додаються документи, згідно з описом.

Два примірники опису (переліку) документів додається.

Посада Генеральний директор
Прізвище, ім'я, по батькові Ксєніч Костянтин Михайлович
Дата 03.11.2016 p.
Підпис